Малоинвазивные методики в лечении пилонидальной болезни

г.Санкт-Петербург, ул. Гаккелевская д. 21 А; Московский пр., д 119

Малоинвазивные методики в лечении пилонидальной болезни

И.А. Нечай1,2, Н.П. Мальцев2.

Малоинвазивные методики в лечении пилонидальной болезни.

  1. Санкт-Петербургский Государственный университет, медицинский факультет, кафедра последипломного медицинского образования, (заведующий кафедрой д.м.н., проф. С.Г. Щербак) СПб ГБУЗ «Городская больница №40», главный врач д.м.н., проф.С.Г. Щербак, Санкт-Петербург.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сравнить наиболее распространенные методы малоинвазивного лечения эпителиального копчикового хода (ЭКХ) и оценить их эффективность по данным литературы. ВЫВОДЫ: малоинвазивные методики лечения могут с успехом применяться  у пациентов с небольшим распространением ЭКХ. Повышение эффективности лечения этой категории больных напрямую связано со строгим  отбором пациентов.

Ключевые слова: пилонидальная болезнь, эпителиальный копчиковый ход.

I.A. Nechai1,2, N.P. Maltcev2.

Minimally invasive treatment of pilonidal disease

  1. Saint-Petersburg State University, faculty of medicine
  2. City hospital 40, St. Petersburg.

OBJECTIVE. Compare the most common methods of minimally invasive treatment of pilonidal disease and evaluate their effectiveness according to the literature. CONCLUSIONS: minimally invasive methods of treatment can be successfully used in patients with a small spread of pilonidal disease. Improving the effectiveness of treatment of this category of patients is directly related to the strict selection of patients.

Key words: pilonidal disease, pilonidal sinus.

Введение. Пилонидальная болезнь, в отечественной литературе  чаще применяется термин эпителиальный копчиковый ход, (ЭКХ) – представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями [6].

Актуальность проблемы обусловлена достаточно высокой частотой встречаемости заболевания в популяции: 26 на 100000 населения,   наиболее часто болезни подвержены  люди  молодого и трудоспособного возраста -  15-30 лет.  В зависимости от климатической зоны, этнических особенностей заболеваемость может значительно различаться. Так в Турции по данным исследования Kazim Duman c cоавт. [24] заболеваемость пилонидальной болезнью составила 6.6% из 19013 обследованных пациентов в возрасте от 17 до 28 лет.

Оперативные методы, которые наиболее часто используются в лечении таких пациентов, сопровождаются высокой частотой осложнений и рецидивов заболевания, по разным данным они составляют от  2 до  40 % [6, 21]. При срединном ушивании раны несостоятельность швов наблюдается от 14 до 74% случаев, а рецидивы болезни развиваются от 4 до 45% [21]. При иссечении ЭКХ без ушивания раны или с марсупиализацией ее, сроки заживления могут составлять до  6 месяцев и более, а частота рецидивов – от 15 до 35% [21].

Вопрос этиологии ЭКХ до сих пор остается открытым. Имеются значительные расхождения в понимании этого процесса в отечественной и зарубежной литературе. У нас в стране пилонидальную болезнь принято считать врожденной (результат неполной редукции мышц-поднимателей хвоста) [2, 4]. В странах западной Европы и Америки, заболевание считается приобретенным [3, 5], а вопросы этиологии и патогенеза заболевания наиболее полно раскрыты в работах Bascom J. [10] и им же была сформулирована фолликулярно-ретенционная теория развития болезни.

В России наиболее часто при лечении ЭКХ используется широкое иссечение тканей со всеми копчиковыми ходами и подшиванием краев раны ко дну. Операции чаще выполняются в условиях стационара, как правило, под спинальной анестезией.   Данный подход может быть оправдан, при наличии большого количества свищевых ходов с выраженным их распространением и наличием затеков.  Но нужно ли выполнять такую операцию пациентам с небольшим распространением ходов, без вторичных свищевых отверстий?

В настоящее время в современной литературе описано большое число малоинвазивных методик оперативного лечения пилонидальной болезни, такие как: синусэктомия, вскрытие и кюретаж ЭКХ, операция Bascom, использование лазерных технологий и др.

Мы решили проанализировать результаты применения этих методик у пациентов с пилонидальной болезнью, выяснить частоту и виды  развития осложнений, определить, как часто развиваются рецидивы болезни, длительность заживления ран в крестцово-копчиковой области, функциональные результаты операций. Нас интересовало, можно ли широко использовать  малоинвазивные операции в амбулаторных условиях? Какие методики предпочтительней?

Цель исследования. Сравнить наиболее распространенные методы малоинвазивного лечения ЭКХ и оценить их эффективность по данным литературы.

Вскрытие и кюретаж ЭКХ под местной анестезией (LOCULA).

В 1847 году A.W. Anderson выполнил первое оперативное вмешательство – раскрытие ЭКХ ходов на зонде [8].Спустя более чем 100 лет, в 1969 году,  E. D. Campbell описал методику вскрытия ЭКХ и кюретаж их полостей [11]. В настоящее время данная операция известна под аббревиатурой  LOCULA (Laying Openand Curettageunder Local Anesthesia).

Техника операции довольно проста: под местной анестезией выполняют разрез вдоль всех ходов по межъягодичной складке, удаляют детрит и волосы. Ходы и полость кисты выскабливают ложечкой Фолькмана. В послеоперационном периоде выполняют тщательное бритье волос на ягодичной области и перианальной коже. E. D. Cambell рекомендовал делать эту процедуру на протяжении  2 лет после операции. Уход за раной пациенты выполняют самостоятельно, проводя санацию раствором марганцовки и  мазевые повязки.

В 2015 году GargP. с соавт. опубликовали свои первые результаты лечения больных с ЭКХ по методике LOCULA [14]. В исследование были включены 33 пациента, у 11 из них наблюдался острый абсцесс. Время заживления ран составило 42,9 ± 8,1 суток. Полностью раны зажили у 93,8 % пациентов, рецидивы диагностированы в 6,8 % случаев.  В 2017 году этот же коллектив авторов провел метаанализ 13 исследований [1, 9, 16, 18, 19, 20, 23, 25, 26, 27, 32, 35, 36], были проанализированы результаты лечения  1445 пациентов. Авторами были получены следующие результаты. Рецидивы наблюдались в 4,47% случаев. Срок нетрудоспособности в среднем составил - 8,47 суток. Сроки заживления ран – 21-72 суток. В целом, эффективность кюретажа ЭКХ составила 95,5 – 97%. [15].

Подводя итог описанию данной методики, нельзя не отметить ее высокую эффективность, простоту выполнения в амбулаторных условиях. Однако сроки заживления ран достаточно длительные, а хорошие результаты достигаются только в результате постоянного ухода за раной (ежедневные санации, мазевые повязки), и бритью волос вокруг межъягодичной складки.

Синусэктомия.

Синусэктомия была описана LordP.H., и MillarD.M.в 1965году [27]. Авторы экономно иссекали первичные свищевые отверстия, санировали полости кист.  Им удалось добиться образования рубца на месте ЭКХ у 100%  (33-х)  оперированных больных.

В настоящее время синусэктомия выполняется пациентам с одиночными ЭКХ.  Вокруг первичного свищевого отверстия выполняется  окаймляющий ромбовидный разрез приблизительно 1,5-2 см и копчиковый ход иссекается полностью, до  крестцовой фасции, выполняется тампонада турундой  с водорастворимой мазью. В послеоперационном периоде пациенты самостоятельно ухаживают за раной.Заживление происходит   путем заполнения грануляциями от дна, во избежание преждевременного слипания краев необходимы осмотры врача 1-2 раза в неделю. При правильном ведении рана заживает в течение 2-3 недель с формированием малозаметного линейного рубца.

А.К. Батищев сравнил результаты различных видов  оперативного лечения ЭКХ с операцией синусэктомия [1]. В этом исследовании данная операция выполнялась и при распространенных формах ЭКХ (отдельно иссекались втяжения, затем подкожно в виде тоннелей иссекались элементы кисты). В этой работе автор сравнил результаты синусэктомии со срединным ушиванием раны наглухо и с марсупиализацией раны. Преимуществами методики явились:

- низкий болевой синдром (по ВАШ не более 4 баллов);

- небольшие сроки нетрудоспособности (в среднем 13 дней);

- отсутствие гнойно-воспалительных осложнений (при наличии таковых в группах сравнения до 22%).

В основной группе пациентов наблюдались следующие осложнения: некроз кожного мостика у 5 (12.2%) пациентов и кровотечение у 1 (2.4%) больного. Рецидивы диагностированы у  7.8%  пациентов [2].

Soll С. с соавт. [35] в 2008 году опубликовали результаты лечения 93 пациентов, которым была выполнена синусэктомия. По их данным частота рецидивов в течение 2 лет наблюдения составила  5%. Время заживления ран – 5 недель. Сроки нетрудоспособности – 2 недели.

Модифицированный вариант синусэктомии предложил немецкий хирург M. Gips. Для иссечения ЭКХ он использовал не скальпель, а трепан – циркулярный нож, с помощью которого производил иссечение первичных и вторичных отверстий, а так же соединяющих их ходов. В 2008 году M.Gips с соавторами была опубликована статья с результатами лечения ЭКХ по его методике [17]. Оперировано 1358 пациентов. Полное  заживление ран наблюдалось в течение 3,4 ± 1,9 нед. Осложнения: нагноения ран установлены в  1.5 % случаев; кровотечения и ранние рецидивы - в 0,2 и 4,4 % случаев соответственно. Частота отдаленных рецидивов через 1 год составила 6,5 %, через 5 лет - 13,2 %, через 10 лет - 16,2%.

Синусэктомия показана пациентам, у которых ЭКХ проявляются наличием 1 или 2-3 близко расположенных втяжений. Однако число таких пациентов относительно невелико. При большей распространенности болезни данная операция не показана, так как в этом случае она «превращается» в открытое иссечение ЭКХ со всеми ее недостатками (длительное заживление раны, втянутый звездчатый рубец, высокая частота развития рецидива болезни). Таким образом, при правильном отборе пациентов, синусэктомия,  безусловно, должна быть в арсенале освоенных методик каждого колопроктолога. Следует отметить, что после синусэктомии заживление раны происходит значительно быстрее, чем при их кюретаже и при этом, наблюдается хороший косметический эффект.

Операция Bascom J.

Методика была  предложена Bascom J. в 1980 году. Автор выполнял эти операции амбулаторно, под местным обезболиванием. Многие зарубежные хирурги до сих пор отдают ей предпочтение. Суть операции состоит в следующем. После обработки кожи антисептиком отдельными небольшими ромбовидными разрезами иссекают все втяжения в межъягодичной складке, только на уровне кожи, а раны ушивают наглухо. Затем выполняют линейный разрез латеральнее межъягодичной складки на 3-4 см, через который дренируют кисту ЭКХ. Полость ее выскабливают, санируют, рыхло тампонируют. В послеоперационном периоде проводят регулярные перевязки.

Свои результаты этой операций Bascom J. отразил в статье, опубликованной в  1980 году [10]. Оперировано 50 пациентов, среднее время заживления раны составило 3 недели. Рецидивы диагностированы  в 8% случаев.

В 2011 году Iesalnieks I. с соавт. проанализировали результаты использования операции Bascom у 153 пациентов. Получены следующие результаты. Заживление ран наблюдалось в течение 2-3 недель. Количество рецидивов у мужчин и женщин оценивалось раздельно. У женщин рецидивы наблюдались в 4,5% случаев, у мужчин в 20%.  В раннем послеоперационном периоде наблюдались кровотечения у 2 пациентов (остановлены тампонадой). В позднем послеоперационном периоде осложнений небыло [21].

Резюмируя вышеописанную операцию по Bascom, можно отметить, что это методика относительно простая, при этом отсутствует  строгий отбор пациентов, как при синусэктомии. Основными недостатками являются длительное заживление раны, необходимость  периодических осмотров врача, выполнение перевязок.

Лечение ЭКХ с применением лазерных технологий.

Данный вид малоинвазивных операций в настоящее время только начинает развиваться. Толчком к его развитию стала разработка и внедрение в практику современного лазерного  оборудования с длиной волны 1470 нм, оснащенных лазерным волокном с возможностью   радиального распространения энергии.  Суть операции сводится к следующему. После определения границ распространения ЭКХ из небольшого разреза в межъягодичной складке, выполняют кюретаж свищевых ходов и полости кисты. Детрит и волосы удаляют. Затем через этот же разрез вводят лазерное волокно и  под воздействием лазерной энергии, которая распространяется радиально, происходит фототермическая деструкция окружающих тканей, коагуляция и облитерация свищевых ходов и полости кисты.

В послеоперационном периоде интенсивного наблюдения за пациентом не требуется. Рекомендуют сбривать волосы вокруг межъягодичной складки и соблюдать гигиену.

В современной литературе опубликованы данные нескольких исследований, подтверждающих эффективность этой методики. В июне 2018 г. авторами Pappas A.F., Christodoulou D.K. [30] представлены результаты лечения  237 пациентов с пилонидальной болезнью, с использованием лазерных технологий. Заживление  наблюдалось в 90% случаев после первой операции. При развитии рецидива болезни и повторного  вмешательства, эффективность составила 78%. Операции выполнялись авторами только под местным обезболиванием. Пациенты находились в клинике 1 день. Похожие результаты на год раньше опубликовали  Dessily M., Charara F. [12]. Авторы оценили результаты лечения 40 пациентов. Полное выздоровление отмечено у 87,5% пациентов. Средние сроки заживления ран - 18,6 суток. Продолжительность приема обезболивающих препаратов - 4,9 суток. Осложнения развились у 4 больных,  у 2 пациентов - кровотечение, еще у 2 пациентов - нагноение ран.

Нужно отметить, что данный метод, все-таки отличается высокой стоимостью, так как связан с   необходимостью приобретения дорогостоящего оборудования и расходного материала,  что пока ограничивает его широкое повсеместное распространение.

Эндоскопическое лечение ЭКХ  - EPSiT (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment).

Данная методика так же является довольно новой. В основе ее лежит использование эндоскопического оборудования для   VAAFT  - видео-ассистированного лечения свищей прямой кишки. Суть метода состоит в том, что используя специальное оборудование, под визуальным контролем на экране монитора, выполняется  кюретаж и электрокоагуляция  ЭКХ и кисты.  Ход операции: через разрез в области  отверстия ЭКХ вводится фистулоскоп. Проводят диагностический этап, в ходе которого визуализируют все копчиковые ходы и кисты, выполняют санацию этих ходов, удаляют волосы, детрит. Затем выполняют лечебный этап,стенки копчиковых ходов подвергают электротермическому воздействию и кюретажу. При недостаточной эффективности  выполняют дополнительные разрезы в местах первичных отверстий и повторяют этапы операции.

По литературным данным операция довольно эффективна. В 2014 году Milone М. с соавт. опубликовал  статью, в которой представил результаты лечения 27 пациентов по методике EPSiT [28]. Период наблюдения составил 1 год и более. Болевой синдром через 6 часов после операции  - 1.1 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), через сутки  - 0,5 балла. 93% пациентов удовлетворены результатами операции. После процедуры раны зажили в течение 15 дней, рецидив диагностирован у 1 пациента через 1 год. [8]. Более поздняя работа опубликована в 2018 году Emile S. H. с соавт. [13]. Они провели мета-анализ 9 исследований использования методики EPSiT у 497 пациентов. Осложнения  определены у 1.1 % больных, такие как гематома, нагноение раны, длительно незаживающие раны. Чаще всего осложнения развивались у пациентов с латерально расположенными (более чем 2,5 см от средней линии) вторичными свищевыми отверстиями. Несостоятельность методики отмечена у 40 (8,04%) пациентов. Ранние рецидивы –  у 20  (4,02%),рецидивы в отдаленном послеоперационном периоде диагностированытак же  в 4.02% случаев. Tien T. с соавт. в 2018 г. [30] опубликовали обзор 8 работ по теме эндоскопического лечения ЭКХ.  Рецидивы наблюдались в 5% случаев. Удовлетворенность пациентов результатами операции варьировала  от 73 до 93%. Средний срок нетрудоспособности по результатам анализа публикаций составил 7 дней.

Обсуждение. Таким образом, представленные данные об использовании малоинвазивных методик в лечении пилонидальной болезни, свидетельствуют о возможном применении их у многих пациентов с таким заболеванием. Некоторые методы с успехом могут  быть использованы амбулаторно, под местной анестезией. Другие возможно применять в  «стационаре одного дня». Безусловно, привлекает внимание метод синусэктомии, который не требует для использования дорогостоящего оборудования, при этом обладает высокой эффективностью и небольшим процентом развития осложнений и рецидивов болезни. Однако, его возможно использовать только при единичных, рядом расположенных  эпителиальных копчиковых ходов.

Нам представляется весьма  перспективным применение лазерных технологий в лечении пилонидальной болезни. Использование специального гибкого лазерного волокна с радиальным распространением лазерной энергии позволяет выполнить фототермическую деструкцию внутренней выстилки копчиковых ходов и их облитерацию. При этом методе не остается открытых ран, что не требует выполнения перевязок, отмечается умеренный болевой синдром после операции,  короткий период госпитализации и быстрое восстановление. Однако, необходимо накопить больший опыт таких операций в разных клиниках, с тем что бы определить эффективность,  надежность этого метода, частоту осложнений и рецидивов у большего числа пациентов. Так же нужно понять, возможно ли использовать эту технологию у больных с большим распространением копчиковых ходов и при наличии  затеков.

Выводы:

  1. Малоинвазивные методики лечения могут с успехом применяться у пациентов с небольшим распространением ЭКХ.
  2. Повышение эффективности лечения этой категории больных напрямую связано со строгим отбором пациентов.

ЛИТЕРАТУРА [REFERENCE]

  1. Батищев А. К. Подкожноеиссечение эпителиального копчикового хода: Автореферат дис. канд. мед.наук: 14.01.17. М., 2016. 21 с. [BatishchevA.K.  Podkozhnoeissechenieehpitelial'nogokopchikovogohoda: Avtoreferat dis. kand. med.nauk: 14.01.17. M., 2016.   21 s.]
  2. Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход // М.: Медицина. 128 c. [Dul'cevYU.V., RivkinV.L.EHpitelial'nyjkopchikovyjhod // M.: Medicina.  1988. 128 c.]
  3. Лурин И.А., Цема Е.В. Этиология и патогенез пилонидальной болезни // Колопроктология. 2013. № 3. с. 35-49 [LurinI.A., CemaE.V.Ehtiologiyaipatogenezpilonidal'nojbolezni // Koloproktologiya. 2013. № 3.  s. 35-49]
  4. Ривкин В. Л. Эпителиальные ходы копчиковой области. Автореферат дис. канд. мед.наук. 01.17. М., 1961.  12 с. [Rivkin V. L. EHpitelial'nyehodykopchikovojoblasti. Avtoreferat dis. kand. med.nauk. 14.01.17.  M., 1961.  12 s.]
  5. Титов А.Ю., Костарев И.В., Батищев А.К. Этиопатогенез и хирургическое лечение эпителиального копчикового хода // РЖГГК. № 2.  с. 69-78 [TitovA.YU., KostarevI.V., BatishchevA.K.Ehtiopatogenezihirurgicheskoelechenieehpitelial'nogokopchikovogohoda // RZhGGK.   2015. № 2.  s. 69-78]
  6. Клинические рекомендации. Колопроктология / под ред. Ю.А. Шелыгина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, –  528 с.[Klinicheskierekomendacii.Koloproktologiya / pod red. Yu.A. Shelygina. – M.: GEHOTAR-Media,  2015.  –  528 s.]
  7. Abramson D.J.A simple marsupialization technic for treatment of pilonidal sinus: long-term follow up // Surg. 1960. 151. 261–7.
  8. Anderson A.W. Hair eхtracted from an ulcer // Boston Med. and Surg. J. № 36. p. 74
  9. Al-Homoud S.J., Habib Z.S., Abdul Jabbar A.S., Isbister W.H. Management of sacrococcygeal pilonidal disease // Saudi Med. J. 22. 762–4.
  10. Bascom J. Pilonidal disease: origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment// Surgery. 1980 May.  87(5).   567-572
  11. Campbell E.D.Changing concepts in the treatment of pilonidal disease // Am. J. Proct.    № 20. р. 2006-2008.
  12. Dessily M., Charara F., Ralea S., Allé J.L.Pilonidal sinus destruction with a radial laser probe: technique and first Belgian experience // Belg.2017 Jun. 117(3). 164-168.
  13. Emile S.H., Elfeki H., Shalaby M., Sakr A., Giaccaglia V., Sileri P., Wexner S.D.Endoscopic pilonidal sinus treatment: a systematic review and meta-analysis// Send to Endosc. 2018 Sep. 32(9). Р. 3754-3762
  14. Garg P., Garg M., Gupta V., Mehta S. K., Lakhtari P.Laying open (deroofing) and curettage under local anesthesia for pilonidal disease: An outpatient procedure//World J.Gastrointest.Surg. 2015 September. 27. 7(9).Р. 214-218
  15. Garg P., Menon G.R., Gupta V. Laying open (deroofing) and curettage of sinus as treatment of pilonidal disease: a systematic review and meta-analysis// ANZ J. Surg.2016 Jan-Feb. 86(1-2). Р. 27-33
  16. Gencosmanoglu R., InceogluR. Modified lay-open (incision, curettage, partial lateral wall excision and marsupialization) versus total excision with primary closure in the treatment of chronic sacrococcygeal pilonidal sinus: a prospective, randomized clinical trial with a complete

    two-year follow-up //Int. J. Colorectal Dis. 2005. 20. Р. 415–22.

  17. GipsM.,MelkiY.,Salem L.,WeilR.,SulkesJ.Minimalsurgeryforpilonidaldiseaseusing trephines: descriptionof anew technique and long-term outcomes in 1,358 patients// Colon Rectum.2008 Nov. 51(11).Р. 1656-62
  18. Gidwani A. L., Murugan K., Nasir A., Brown R.Incise and lay open: an effective procedure for coccygeal pilonidal sinus disease// J. Med. Sci. 2010. 179. Р. 207–10.
  19. Gupta P. J. Radiofrequency incision and lay open technique of pilonidal sinus (clinical practice paper on modified technique)//Kobe J. Med. Sci. 49. Р.  75–82.
  20. Isbister W.H., Prasad J. Pilonidal disease// N. Z. J. Surg. 1995. 65. Р. 561–563.
  21. Iesalnieks I., Deimel S., Kienle K., Schlitt H. J., Zülke C. Pit-picking-Operation bei Patienten mit Sinus pilonidalis//Chirurg. 2011.  82. Р. 927-931
  22. Iesalnieks I., Ommer A., Petersen S., Doll D., Herold A. German national guideline on the management of pilonidal disease // Langenbecks Arch. Surg. 2016 Aug. 401(5). Р. 599-609
  23. Karakayali F., Karagulle E., Karabulut Z., Oksuz E., Moray G., Haberal M. Unroofing and marsupialization vs. rhomboid excision and Limberg flap in pilonidal disease: a prospective, randomized, clinical trial // Colon Rectum 2009. 52. Р. 496–502.
  24. Kazim Duman, Mustafa Gırgın, Ali Harlak. Prevalence of sacrococcygeal pilonidal disease in Turkey // Asian Journal of Surgery. 2017.  40.   434-437
  25. Kepenekci I., Demirkan A., Celasin H., Gecim I.E. Unroofing and curettage for the treatment of acute and chronic pilonidal disease //World J. Surg. 34. Р. 153–7.
  26. Lorant T., Ribbe I., Mahteme H., Gustafsson U.M., Graf W. Sinus excision and primary closure versus laying open in pilonidal disease: a prospective randomized trial // Colon Rectum 2011. 54. Р. 300–5.
  27. Lord P.H., Millar D.M. Pilonidal sinus: a simple treatment // Br. J. Surg. 1965. 52. Р. 298–300
  28. Meban S., Hunter E. Outpatient treatment of pilonidal disease // Med. Assoc. J. 1982. 126.Р. 941.
  29. Milone M., Musella M., Di SpiezioSardo A., Bifulco G., Nappi C., Milone F. Reply to "commenton: video-assistedablation of pilonidal sinus: new minimally invasive treatment-a pilot study" //  2014 Mar. 155(3). Р. 562-6
  30. Pappas A.F., Christodoulou D.K.  A new minimally invasive treatment of pilonidal sinus disease with the use of a diode laser: a prospective large series of patients // Colorectal Dis.2018 Aug. 20(8). Р. 207-214
  31. TienT., AthemR., ArulampalamT. Outcomesof endoscopic pilonidal sinus treatment (EPSiT): a systematic review // Coloproctol. 2018 May. 22(5). Р. 325-331
  32. Vahedian J., Nabavizadeh F., Nakhaee N., Vahedian M., Sadeghpour A. Comparison between drainage and curettage in the treatment of acute pilonidal abscess //Saudi Med. J. 26. Р. 553–5.
  33. 33. Senapati A., Cripps N.P.J, Thompson M.R.Bascom's operation in the day‐surgical management of symptomatic pilonidal sinus // British Journal of Surgery 2000. 87. Р. 1067-1070
  34. Solla J.A., Rothenberger D.A. Chronic pilonidal disease. An assessment of 150 cases // Colon Rectum.1990.33. Р. 758–61.
  35. Soll C., Hahnloser D., Dindo D., Clavien P.A., Hetzer F. A novel approach for treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus: less is more //Int. J. Color. Dis. 23. Р. 177–180
  36. Spivak H., Brooks V.L., Nussbaum M., Friedman I. Treatment of chronic pilonidal diseas // Colon Rectum.1996.39. Р. 1136–9.
Остались вопросы?
Мы вам перезвоним!