ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНКОНТИНЕНЦИЕЙ КАЛА

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Способность удерживать кал до социально приемлемого времени и произвольно опорожняться является важным физиологическим и социальным процессом. Утрата механизма контроля за удержанием кала ведет к социальной изоляции и снижению качества жизни больного (25). Особенно актуальной данная проблема представляется для активно развивающейся в последние годы в России гериатрической службы, поскольку все исследования указывают на значительное увеличение частоты инконтиненции с возрастом (29, 6, 1, 13).

Распространенность инконтиненции кала в популяции колеблется по данным разных авторов в широких пределах, что объясняется спецификой заболевания: как только больные начинают чувствовать свою неполноценность, они замыкаются в себе и не разговаривают о своем заболевании даже с врачом, поэтому статистика, основанная на данных учреждений здравоохранения и социальных служб, далеко не полностью отражает эпидемиологию заболевания (1). Распространенность зафиксированной врачами инконтиненции кала составляет 0,5 на 1000 мужского населения в возрасте 15-64 лет и 0,4 на 1000 женского населения той же возрастной группы (1). Более достоверные данные о распространенности инконтиненции могут быть получены анонимным анкетированием различных групп населения, и при применении данного метода исследования получена более впечатляющая статистика. При анонимном опросе 881 пациента старше 18 лет, обратившихся к своему семейному доктору с проблемами, не связанными с изучаемым заболеванием, общая распространенность инконтиненции составила 18,4% (13). По данным опроса, проведенного в Великобритании, около 30% пациентов гериатрических учреждений страдают недержанием кала с частотой эпизодов инконтиненции как минимум раз в неделю (3). Возможно, даже в исследованиях, основанных на анонимных опросах и анкетировании, распространенность инконтиненции значительно занижена (13).

Таким образом, актуальность данной проблемы очевидна. В развитых индустриальных странах, где пожилые люди ведут намного более активный образ жизни, чем в России, этой проблеме уделяется большое внимание. Так, в США, где ежегодно тратится около 400 млн $ на средства ухода за больными с инконтиненцией, это заболевание является второй по частоте причиной необходимости домашнего сестринского ухода, опережая даже старческую деменцию (13). С ростом продолжительности жизни и повышением уровня жизни, эта проблема будет становиться более актуальной и в нашей стране.

Большинство больных страдают функциональными формами недержания (до 80,0%, John H. Pemberton, 1996) с отсутствием повреждений наружного (НСЗП) и внутреннего (ВСЗП) сфинктеров прямой кишки, чаще всего связанными с возрастной инволюцией запирательного аппарата, последствиями родовых травм и сахарным диабетом. Учитывая это, возможность хирургического метода лечения должна рассматриваться только после неудовлетворительных результатов консервативной терапии.

Для постановки диагноза и определения степени тяжести инконтиненции достаточно выяснения жалоб и анамнеза заболевания (1, 2, 4). Дополнительные методы обследования используются для уточнения этиопатогенеза заболевания и многие из них на сегодняшний день имеют либо чисто академический интерес, поскольку их проведение не влияет на выбор метода лечения, либо не имеют значения при выборе терапии первой линии (табл.1). Keating J.P., Stewart P.J. et al. (15) в своей работе исследовали, насколько дополнительные методы диагностики влияют на выбор хирургической тактики. На материале, включающем 100 случаев инконтиненции,  они делают вывод, что только в 16,0% случаев диагноз, поставленный только на основании жалоб, анамнеза и RRS c ирригоскопией отличался от диагноза, поставленного на основании всего спектра диагностических методов обследования, причем ни в одном случае не были ошибочно поставлены показания к хирургическому лечению первым этапом. Необходимый клинический минимум при обследовании больных с недержанием кала включает в себя ректороманоскопию и ирригоскопию, проводимые для исключения ряда заболеваний, при которых инконтиненция является одним из симптомов (рак прямой кишки, мегаколон, копростаз, НЯК и т.д.). Как дополнительный метод, возможно использование эндорекальной ультрасонографии, позволяющей уточнить наличие, размеры и локализацию дефекта наружного или внутреннего сфинктера заднего прохода.

Таким образом, весь спектр лечебно-диагностических мероприятий на начальном этапе вполне может быть осуществлен в условиях поликлиники. Только при неудовлетворительных результатах на амбулаторного лечения решается вопрос о госпитализации больного в специализированный стационар для дальнейшего дообследования и лечения.

Таблица 1. Методы обследования

После первого этапа обследования и решения основных вопросов: имеется ли дефект НСЗП и не является ли инконтиненция симптомом других заболеваний, определяется дальнейшая лечебная тактика.

При травматической природе недержания, когда имеет место повреждение НСЗП, показано стационарное хирургическое лечение (1, 2, 4, 7, 8, 17, 21) в объеме сфинктеропластики, сфинктеролеваторопластики или, при большом распространении дефекта по окружности, формирования неосфинктера. Однако при небольших дефектах (до ¼ окружности) возможно консервативное лечение первым этапом, в частности biofeedback-терапия и электростимуляция (15, 24), и лишь при неудовлетворительных результатах – хирургическое лечение.

Таблица 2. Классификация амбулаторных методов лечения инконтиненции кала     

         При инконтиненции, сопровождающей синдром диареи, помимо дообследования для уточнения ее природы, первым  этапом показано применение закрепляющих препаратов, таких как лоперамид и кодеин-фосфат (10, 28). Лоперамид применяется наиболее часто из-за наименьшего количества побочных эффектов (10). Он уменьшает количество каловых масс, снижает перистальтику кишки и уменьшает чувствительность ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР), минимально снижая давление покоя в анальном канале (28). Минимальная доза (2-4 мг ежедневно) рассчитывается от степени клинических проявлений. Кодеин-фосфат используется подобным же образом, однако побочные эффекты, такие как сонливость, ограничивают его применение. В некоторых упорных случаях, эффективна комбинация этих препаратов.

         При наличии нейрогенного недержания, связанного чаще всего с травмами спинного мозга, значительно улучшить качество жизни пациентов может использование анальных обтураторов, которые значительно удобнее прокладок. Анальные обтураторы (20) устанавливаются в анальный канал, обтурируя его просвет. Они легко удаляются, поскольку имеют выступающий за границы анального канала конец. В Санкт-Петербурге, к сожалению, эти гигиенические средства пока в продаже отсутствуют, хотя их производят все крупные фирмы, выпускающие калоприемники.

В остальных случаях, когда все вышеперечисленные причины инконтиненции исключены, ставится диагноз идиопатическая инконтиненция кала, и в этом случае первым этапом показано лечение методами электростимуляции и биологической обратной связи (biofeedback).

         В.Д. Федоров и Ю.В.Дульцев (2) пишут об электростимуляции сфинктера и мышц промежности, как основном методе консервативного лечения больных с неорганической формой недержания. Электростимуляция проводится с применением стандартного оборудования типа аппаратов «Амплипульс», которыми оснащены практически все физиотерапевтические отделения поликлиник и ДКЦ. Возможна электростимуляция с поверхностными электродами и с использованием ректальных датчиков. Авторы рекомендуют проводить процедуры в течение 15 минут ежедневно в течение 10-15 дней. H.Wolfgang (32) описывает лечение методом электростимуляции 30 пациенток со слабостью НСЗП при отсутствии его дефектов. Лечение проводилось дважды в день по 15 минут. Автор отметил значимое улучшение у всех пролеченных пациенток.

Метод биологической обратной связи (БОС, biofeedback, адаптивное биоуправление) в практике зарубежного здравоохранения с успехом применяется с начала 70-х годов, являясь терапией выбора при инконтиненции, не связанной с травмами НСЗП (12). Biofeedback – это метод, при котором функция органа или системы может быть корректирована путем постановки определенной задачи и наличия положительного подкрепления при успешном выполнении этой задачи. Целью БОС-терапии применительно к больным с недержанием кала является повышение способности пациентов к сознательному контролю за сокращением наружного сфинктера и пуборектальных мышц в ответ на заполнение ампулы прямой кишки (12). Эти цели могут быть достигнуты:

• повышением силы мышц тазового дна;
• повышением чувствительности к растяжению ампулы прямой кишки;

Соответственно, выделяют 2 метода БОС-терапии:

1. Силовой метод (с использованием электромиографических или манометрических датчиков)
2. Координационный метод

Суть координационного метода, впервые разработанного в университете Джона Хопкинса (9) – сокращение мышц тазового дна в ответ на растяжение ампулы прямой кишки. В прямую кишку больного заводится трехбаллонный зонд Шустера, так, чтобы один баллон находился в ампуле прямой кишки, а двухбаллонная система располагается в анальном канале, причем один из баллонов на уровне внутреннего сфинктера, а другой на уровне наружного сфинктера.  Двухбаллонная система присоединена к манометрам и снимает показания давления на уровне внутреннего и наружного сфинктера, а баллон в ампуле прямой кишки подсоединен к компрессору. Баллон раздувается воздухом через равные промежутки времени, имитируя заполненность ампулы прямой кишки каловыми массами, при этом больной должен напрячь НСЗП. На БОС-прибор для пациента выводятся графики данных манометрии текущего сеанса и параллельно графики здорового человека. Задача больного – максимально приблизить показания прибора к контрольным данным здорового человека. Данная методика достаточно сложна технически и требует дорогостоящей аппаратуры (5, 11, 22).

         Большее распространение на сегодняшний день имеет силовой метод, поскольку оборудование для его проведения существенно дешевле, а при сравнении результатов лечения значимых преимуществ той или другой методики не отмечается (12). Силовой метод включает в себя только сокращение мышц тазового дна без растяжения ампулы прямой кишки. Вместо зонда Шустера в нем используется электромиографический ректальный датчик, который при постановке в анальный канал пациента снимает электромиограмму мышц тазового дна (22, 23), либо баллон, регистрирующий давление в анальном канале (22, 30). Данные о работе мышц тазового дна регистрируются приборами БОС и выводятся для пациента на дисплей компьютера. Пациенту задается определенная программа удержания напряжения и расслабления сфинктерного аппарата в заданном режиме. Постепенно от сеанса к сеансу нагрузка и время удержания увеличивается.

         Среднее количество положительных результатов лечения  составляет  67,0%-70,0%. Метод является простым, неинвазивным и не имеет противопоказаний к использованию, расходные материалы отсутствуют. Лечебные сеансы занимают 30-60 минут в день и могут проводиться амбулаторно квалифицированной медсестрой. На сегодняшний день появились комплексы оборудования отечественных производителей, которые стоят значительно дешевле зарубежных аналогов. Учитывая вышеизложенное, представляется вполне возможным оснастить этим оборудованием гериатрические учреждения и районные ДКЦ, поскольку на сегодняшний день методом БОС в России владеют единичные специализированные стационары.

         Для лечения пассивного недержания кала, связанного со слабостью ВСЗП, некоторые авторы в последнее время используют чрезкожные инъекции в ВСЗП коллагена (16), силикона (27), собственной жировой ткани (26). Перечисленные материалы вводятся либо со стороны дефекта ВСЗП, либо циркулярно из 3-4 точек, если имеют место общие дегенеративные изменения внутреннего сфинктера. Опыт применения данной методики небольшой, и отдаленных результатов пока нет, хотя непосредственные результаты обнадеживают. Учитывая отсутствие хирургических методов коррекции патологии ВСЗП, а также малоинвазивность методики и возможность ее амбулаторного проведения, можно предположить, что с накоплением опыта она должна значительно расширить диапазон лечебных методов для лечения инконтиненции кала.

Кроме электростимуляции мышц тазового дна и НСЗП, в последнее время появляются публикации об успешном применении прямой чрезкожной электростимуляции сакральных нервов у ряда больных с инконтиненцией кала (18, 19, 31). Предыдущие данные (19) о лечении методом прямой электростимуляции сакральных нервов на уровне S₃, отслеженные в течение 6 месяцев, показали хорошие результаты у 3 пациентов с неповрежденным, но ослабленным НСЗП. C.J. Vaizey, M.A. Kamm, I.C. Turner et al. (31) в исследовании (без отслеживания отдаленных результатов) на 9 пациентах с инконтиненцией, добились полной ремиссии у 8 человек. Malouf et al (18) также описывает значительное снижение частоты эпизодов инконтиненции в отдаленном периоде у пяти пациентов со слабостью ВСЗП. Определенных показаний к стимуляции сакральных нервов пока не выработано. Отдаленных данных по применению данной методики также пока нет.

С 1999 года на базе Санкт-Петербургского научно-практического центра колопроктологии проводится исследование по лечению больных с инконтиненцией кала. Помимо выполнения всего спектра пластических операций, функционирует кабинет, оснащенный комплексом оборудования электромиографического БОС (ЗАО «Биосвязь», Санкт-Петербург), которое включает в себя ЭМГ-БОС прибор «Митон-03», компьютер с программным обеспечением и набор ректальных датчиков, и электростимулятором с ректальными электродами. Перед началом лечения все больные проходят обязательное обследование, включающее в себя ректороманоскопию, ирригоскопию, манометрию (проводится перед началом лечения и по окончании лечения), определение ректо­аналь­ного ингибиторного рефлекса, эндоректальную ультрасонографию. После уточнения этиологии недержания лечение проводится согласно приведенному выше диагностическому алгоритму. Поскольку в структуре центра гастроэнтерологическое отделение отсутствует, пациенты, которым показана фармакотерапия, после обследования направляются в профильные учреждения. Поэтому, кроме хирургических методов лечения, наибольший опыт накоплен нами в лечении пациентов с идиопатической инконтиненцией кала, которым проводился курс БОС-терапии (10-15 сеансов по 40-50 минут ежедневно с перерывами на выходные дни), либо комплексной терапии с электростимуляцией. Для оценки степени тяжести инконтиненции и результатов лечения, а также при отслеживании отдаленных результатов, пациенты до и после курса лечения заполняли анкету, включающую шкалу индекса тяжести инконтиненции (FISI,  0-61) и шкалу оценки результатов лечения Ликерта (0-3).

Всего за время исследования нами пролечено 120 больных. Подавляющее большинство пациентов – женщины (95 человек, 79,2%). Возраст больных составлял от 16 до 82 лет, средний возраст – 63,5 года.

Средний индекс тяжести инконтиненции (FISI) в группе до начала лечения составлял 36. Этиология инконтиненции у пролеченных больных представлена в таблице.

Таблица 3. Распределение больных по нозологическим формам.

Через 1-3 недели после окончания лечения 91 пациент (75,8%) оценивали результаты лечения по шкале Ликерта как очень хорошие (n=39) и хорошие (n=52). Средний индекс тяжести инконтиненции в группе уменьшился до 14. В процессе отслеживания отдаленных результатов (12-36 месяцев, среднее – 26 месяцев) 58 пациентов (48,3%) оценивали результаты лечения как очень хорошие (n=23) и хорошие (n=35). Средний индекс тяжести инконтиненции увеличился до 20. Наиболее хорошие результаты получены в группе пациентов с идиопатической инконтиненцией кала.

         Выводы

Таким образом, распространенность инконтиненции кала в популяции намного выше официальных данных и с увеличением продолжительности жизни будет возрастать. Основная часть больных страдает функциональными формами недержания, а, следовательно, нуждается в нехирургических методах лечения, которые возможно проводить амбулаторно, и лишь при неудовлетворительных результатах речь идет о стационарном обследовании и лечении. Диагностический алгоритм для выбора терапии первой линии достаточно прост и включает осмотр колопроктолога, ректороманоскопию и ирригоскопию, а, следовательно, также может быть проведен амбулаторно. Дополнительное оснащение проктологических кабинетов районных ДКЦ и создаваемых на их базе гериатрических центров оборудованием для biofeedback терапии и электростимуляции является малобюджетным и эффективным способом улучшить качество помощи больным с инконтиненцией. Появляющиеся в последнее время новые малоинвазивные методики, после получения более статистически достоверных результатов, намного расширят спектр методов лечения недержания кала.

Список литературы