Статьи о заболеваниях прямой кишки

 Дивертикулез толстой кишки называют заболевание, при котором происходит образование единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки. Дивертикулез толстой кишки встречается у 25 % взрослого населения. У 90% больных дивертикулы локализуются в левой половине толстой кишки, только в сигмовидной кишке 3,3%, у 6% больных – по всей толстой кишке. У женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин: 55% и 45% соответственно. Течение заболевания осложняется у 10-25% больных. По данным Национального центра медицинской статистики, ежегодно в США регистрируется 131000 обращений по поводу дивертикулита.

Этиология и патогенез.

Впервые дивертикулы толстой кишки описал французский патолог J. Cruveilhier в 1949 году. Спустя 8 лет Habershan выявил утолщение мышечной оболочки, характерное для дивертикула. В дальнейшем Arfwidsson в 1964 г. и Hughes в 1969 году показали, что сегментация ободочной кишки и изменения ее мышечной оболочки предшествуют образованию дивертикулов и, по-видимому, отражают нарушения координированной двигательной активности ободочной кишки.

  1. Грыжевая теория (исторический интерес). Причиной образования выпячиваний является слабость опорного (соединительнотканного) аппарата кишечной стенки, развивающаяся по мере старения организма. Дивертикулы в большинстве случаев появляются в местах перфорации кишечной стенки кровеносными сосудами, т.е. в местах наименьшего сопротивления. Однако этой теорией нельзя объяснить возникновение дивертикулов у молодых людей без признаков слабости соединительной ткани и дегенерации кишечной стенки.
  2. В результате интра- и экстракишечных изменений нервного аппарата происходит нарушение двигательной координации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Это приводит к повышению внутрибрюшного кишечного давления и развитию гипертрофии мышечной стенки. Повышение  давления ведет к образованию пульсионных дивертикулов в местах наименьшего сопротивления кишечной стенки, т.е. в местах прободения е сосудами. Гипертрофия мышечной стенки и повышение внутрикишечного давления обусловлено дискоординацией сокращений продольного и циркулярного мышечных слоев.

Предполагают, что указанные нарушения двигательной активности ободочной кишки могут быть вызваны недостатком в пищевом рационе растительной клетчатки что и обуславливает клинические проявления неосложненного дивертикулеза. Это сопровождается уменьшением объема каловых масс и усилением сегментации кишки. Кроме того, при физиологических исследованиях так же выявлены нарушения сократительной способности мышечных волокон стенки ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью.  Установлено, что изменения индекса моторной активности толстой кишки обуславливают клинические проявления дивертикулеза. При бессимптомном дивертикулезе этот параметр практически не отличается от нормальных значений, а при клинически выраженных и осложненных формах его значение достоверно повышается. С изменением данного показателя связывают риск развития осложненного течения девиртикулярной болезни.

Дискоординация моторики – это совокупность признаков, отражающих специфические для дивертикулярной болезни нарушения двигательной активности толстой кишки, выражающиеся в:

  • Повышении тонуса кишечной стенки
  • Внутрипросветной гипертензии
  • Гиперсегментации

Дискоординация имеет две степени выраженности – умеренную и значительную. Интенсивность дискоординации определяет выраженность клинических проявлений дивертикулярной болезни и риск развития ее осложнений.

По степени выраженности выделяют два типа функциональных нарушений двигательной активности толстой кишки при дивертикулите. При бессимптомной форме дивертикулеза (86%) толстой кишки нарушения моторики не выявляются.

  1. При первом типе выявляются умеренно выраженные функциональные изменения, проявляющиеся в нарушении координированной сократительной способности кишки, что встречается при неосложненном течении болезни с болевым синдромом (76% пациентов).
  2. Второй тип характеризуется хаотичными двигательными нарушениями, хаотичными и некоординированными сокращениями. Эти изменения характерны для осложненного течения дивертикулярной болезни, с выраженными функциональными нарушениями.

Таким образом, характер течения заболевания и клинические проявления во многом обусловлены нарушениями моторики толстой кишки. Более того, отмечена прямая зависимость тяжести клинических проявлений  и степени выраженности дискоординации двигательной активности толстой кишки. Спастическая реакция стенки кишки приводит к генерации повышенного внутрипросветного давления, снижению ее эластичности, уменьшению ширины просвета кишки, формированию чрезмерной сегментаци с увеличением высоты  складок слизистой оболочки и снижению расстояния между ними, развитию гипокинетического, гипертонического типа двигательной активности.

 Классификация.

 Саратов, 1979 год – Всесоюзный симпозиум по проблемам дивертикулеза  толстой кишки.

  1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений (встречается у 1/3 обследованных и расценивается как случайная находка)
  2. Дивертикулез с клиническими проявлениями (34% больных), характеризуется симптомокомплексом, включающим:
  • Боли в животе
  • Различные нарушения функции кишечника
  1. Дивертикулез с осложненным течением
  • Дивертикулит (острый – 7% больных, хронический – 30%)
  • Перфорация (паракишечный абсцесс – 6%, перитонит – 0,2%)
  • Кровотечение
  • Кишечная непроходимость (0,3% больных)
  • Внутренние и наружные кишечные свищи
  • Рак на фоне дивертикулеза (6,9% больных)

 Клиника.

Симптомы дивертикулеза толстой кишки могут длительно не проявляться и часто его обнаруживают случайно при обследовании больных.

Клинически выраженный неосложненный дивертикулез толстой кишки проявляется:

  • Болями в животе
  • Нарушениями функции кишечника

Боли носят разнообразный характер, от легкого покалывания до сильных коликообразных приступов. Многие больные ощущают легкие или умеренные, но постоянные боли. Чаще они локализуются в левой подвздошной области или над лоном (т.е. в зоне проекции сигмовидной кишки).

У большинства больных боли уменьшаются после стула, однако у некоторых больных акт дефекации усиливает боль. Пальпация живота часто безболезненная, что характерно для неосложненного дивертикулеза толстой кишки (т.к. боль не связана с воспалением). Боли могут быть связаны со спазмом кишечника, повышением внутрикишечного давления, а на эти факторы пальпация живота не влияет. Нарушение функции кишечника проявляется чаще  в виде запоров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром. Реже отмечается диарея, не носящая постоянного характера. Часто больные жалуются на неустойчивый стул, иногда это сочетается с тошнотой или рвотой. 

 Клиника осложнений дивертикулеза.

Дивертикулит – боли в животе, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Если воспалительный процесс с дивертикула распространяется на окружающие ткани, то может возникнуть паракишечный инфильтрат, абсцесс или перитонит. Размеры инфильтрата могут быть разными, от незначительных до обширных очагов, занимающих значительную часть левой половины живота. В результате повторяющихся атак дивертикулита сигмовидная кишка или другие отделы толстой кишки оказываются спаянными с соседними органами. При этом абсцесс может вскрываться в мочевой пузырь, уретру, влагалище или тонкую кишку с образованием свищей.

Перфорация дивертикула  встречается как при клинически выраженном, так и бессимптомном дивертикулезе ободочной кишки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию быстро прогрессирующего перитонита.

Кишечная непроходимость -  при дивертикулезе толстой кишки носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями. Оной из частых причин развития непроходимости при дивертикулезе является образование так называемой псевдоопухоли. В основе проявления псевдоопухоли лежит перфорация дивертикула либо в брыжейку, либо в жировой подвесок толстой кишки. Однако уменьшение размеров опухоли под влиянием противовоспалительной терапии не может служить объективным доказательством отсутствия злокачественного процесса.

Кишечное кровотечение – наиболее часто выделяется алая кровь, т.к. источник располагается в дистальных отделах толстой кишки, но при высоком расположении кровоточащего дивертикула может быть дегтеобразный стул. При определении источника геморрагии возникают значительные трудности. Кровотечение из дивертикула наблюдается и при бессимптомном течении заболевания, что создает еще большие диагностические трудности. Наряду с явным кровотечением могут наблюдаться и скрытые его формы, проявляющиеся только анемией. Кровотечение связано с истончением слизистой оболочки дивертикулов, обнажением сосуда, перфорирующего кишечную стенку, его травматизации, что приводит к возникновению кровотечения.

Диагностика.

Выявление дивертикулеза возможно только с помощью инструментальных методов исследования. Ведущими являются:

  • Ирригоскопия
  • Колоноскопия
  • Ректороманоскопия.

Размеры и количество выявленных дивертикулов варьирует от единичных до множественных, распространенных по всей толстой кишке, диаметром от 0,2-0,3 до 2-3 см и более. Характерным и патогномоничным рентгенологическим признаком двертикула является его наличие шейки и мешка.

Признаки дивертикулита:

  • Нечеткая структура дивертикула
  • Длительная задержка в нем контрастного вещества, выраженное местное раздражение кишки, проявляющееся ее спазмом и беспорядочным расположением гаустр.
  • Грубые, отечные, широкие складки слизистой оболочки

Признаки параколитического абсцесса:

  • Ригидность кишечной стенки
  • Сужение ее просвета

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолью толстой кишки. Рентгенологическое исследование является обязательным и незаменимым методом диагностики для выявления внутренних свищей. При эндоскопическом исследования выявляются отверстия в стенке кишки, выстланные слизистой оболочкой, выходящие за пределы мышечного слоя. Дивертикулит проявляется инфильтрацией и покраснением слизистой оболочки вокруг отверстия дивертикула из которого иногда можно наблюдать выделение гноевидного содержимого. При осложненном течении, при подозрении на абсцедирование, возможно проводить колоноскопию и ректороманоскопию, так как при этом  не увеличивается риск разрыва дивертикулов.

Консервативное лечение.

Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, обнаруженный случайно, не требует специального лечения. Таким больным рекомендуют диету, богатую растительной клетчаткой.

При дивертикулезе с клиническими проявлениями:

  • Диета (пищевые волокна)
  • Спазмолитики и противовоспалительные средства
  • Бактериальные препараты
  • Антибиотики (при дивертикулите)
  • Кишечные антисептики

Диету необходимо соблюдать постоянно, медикаментозную терапию – курсами по 2-6 недель – 2-3 раза в год. У многих больных такое лечение дает стойкий длительный эффект.

 Хирургическое лечение.

Показано 10-20% больных с дивертикулезом толстой кишки.

В хирургическом лечении различают срочные и плановые операции

Выбор метода операции зависит от:

  • Характера осложнений
  • Распространенности процесса
  • Изменений со стороны дивертикулов
  • Изменений со стороны кишечной стенки (и окружающих тканей)
  • Наличия или отсутствия перифокального воспаления или перитонита
  • Сопутствующей патологии

В некоторых клиниках применяются операции, направленные на устранение кишечного спазма,  в частности продольная серозомиотомия (M.Reily, 1984). Суть операции заключается в следующем: по средней линии противобрыжеечного края кишки производят рассечение серозного и мышечного слоев протяженностью 20-25 см. затем снизу вверх рассекают волокна циркулярного мышечного слоя. Выше продольного разреза производят рассечение двух тений в шахматном порядке на расстоянии 5-6 см, рассекая только продольные мышечные волокна и не трогая циркулярные. Миотомические разрезы ничем не прикрывают (ни сальником, ни брюшиной). Однако, такие операции не получили распространения в связи с восстановлением целостности  мышечного слоя и серозного покрова.