Статьи о заболеваниях прямой кишки
Внимание! Открыт прием профессора Нечая И.А. в клинике Лен-Мед. 5 мин. пешком от метро Удельная. Тел. 554-46-16; 43-803-43.

Что такое рак прямой кишки

Хирургическое лечение рака прямой кишки

В начале разработки проблемы были связаны с обеспечением безопасности оперативных вмешательств и борьбой с интраоперационными осложнениями, затем – с возрастанием радикальности операций и расширением зоны лимфодиссекции. Впервые радикальную операцию по поводу РПК – брюшно-промежностную экстирпацию выполнил W.Miles. Суть операции заключалась в футлярном удалении непосредственно самой прямой кишки. В отечественной хирургии приоритет в разработке и внедрении в клиническую практику передней (чрезбрюшинной) резекции ПК принадлежит Б.А. Петрову, впервые выполнившему эту ССО в 1937 году. Новые возможности для увеличения доли ССО появились с внедрением в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов последних моделей в сочетании с зажимом для наложения кисетного шва и монофиламентных нитей на прямых гнущихся иглах. Все это упростило выполнение предельно низких от анокутанной линии резекций ПК. К этому добавились специальные исследования об особенностях внутрикишечного распространения ракового поля в дистальном направлении от видимого края опухоли. Оказалось, что достаточно отступить на 1,5 – 2 см от нижней границы пальпируемой части раковой опухоли, чтобы линия резекции пришлась по здоровой, непораженной опухолевыми клетками кишке. Стали выполняться не только низкие, но и ультранизкие резекции ПК. Появились сообщения из высококвалифицированных и специализированных лечебно-научных учреждений о транссфинктерных резекциях ПК.

В последние годы с целью профилактики послеоперационных колоректальных расстройств широкое распространение получили операции формирования толстокишечного резервуара при резекциях прямой кишки. Исходные позиции этого предложения очевидны – создать вместо утраченных после резекции прямой кишки накопительной и эвакуаторной функций, подобие их, за счет резервуара из толстой кишки. Работ в этом плане довольно много. Использовался при этом многолетний опыт формирования тонкокишечных резервуаров при тотальной проктоколэктомии. Со временем стало очевидным, что чисто механически замена утраченных функций прямой кишки так просто не решается и последовала оценка результатов операций с формированием толстокишечных резервуаров, сообщения об изменении методики операции и новые предложения. Термин «неоректум» стал применяться все реже и реже. Первоначально резервуар стремились формировать достаточно объемным 7,5-10 см. По мере изучения функциональных результатов резекций ПК с созданием толстокишечных резервуаров становилось очевидным, что лучшие данные выявляются при резервуарах меньшего размера – 5 см. Так, Jin-Ichi Hida et all. (1996 г.) проводили рандомизированные исследования с формированием резервуаров 10 и 5 см (длина). Первая группа (10 см) – 20 чел., вторая группа (5 см) – тоже 20 чел. Оценивали результаты через 1 год. Эвакуаторная функция при резервуаре 5 см была значительно выше, чем при «неоректум» 10 см. Сфинктерная функция была одинаковой в обеих группах. Оценивая функцию по ряду параметров, авторы определенно высказываются за создание толстокишечного резервуара 5 см. Они пишут: «J-резервуар 5 см дает адекватную резервуарную функцию без компрометирующей эвакуации». Через 3 года авторы вернулись к этому вопросу и убежденно пришли к заключению, что наблюдающиеся затруднения с эвакуацией кишечного содержимого после операций определенно связаны с размером резервуара – чем он больше, тем чаше наблюдаются затруднения.

Необходимость формирования толстокишечного резервуара возникает при низких резекциях прямой кишки. Правда понятие «низкая резекция» определяется по-разному и значение здесь имеет каждый сантиметр. Обычно речь идет о раке среднеампулярного отдела прямой кишки с определением нижней границы резекции. Т.С.Одарюк с соавт. (2000 г.) пишут, что это в среднем 1,5 см от аноректальной линии. Необходимость в резервуаре авторы обуславливали развитием «Синдрома низкой передней резекции» после прямых наданальных анастомозов. Jin-ichi Hida et all (1998 г.) приходят к заключению, что при резекции ПК выше 4 см от зубчатой линии нужно выполнять прямой колоанальный анастомоз, а ниже 4 см – формировать J-резервуар. Для оценки колоректальной функции у больных после резекций ПК с формированием толстокишечного резервуара используется метод анкетирования (вопросник) и объективные исследования аноректальной функции в разные сроки после оперативного вмешательства. Наряду с безусловно положительной оценкой резекции ПК при раковом ее поражении с формированием толстокишечного резервуара, ряд авторов обращает внимание на недостатки такой операции. Справедливо замечают Г.И.Воробьев с соавт. (2000 г.), что «до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки после данного вмешательства (операции с резервуарами)». Так, у 15-20% больных не удается добиться нужной континенции. В связи с выявленными негативными сторонами J-резервуаров в литературе стали обращать внимание на особенности формирования самого толстокишечного резервуара. Г.А.Покровский с соавт. (1998 г.) вместо J-образного создавали Э-образный резервуар, но число таких операций невелико – всего пять оперированных больных. G.A.Maurer et all (1999 г.) высказывают мнение, что короткий толстокишечный резервуар более физиологичен и приближается к «неоректум». В эксперименте на свинках они формировали несколько видов резервуаров и наиболее приемлемой оказалась простая конструкция с поперечной колопластикой которая создает подобие ампулы прямой кишки. Они анастомозировали ее с оставшейся частью анального канала. R.Ruppert &D.Staimmer (1999 г.), зная эти экспериментальные исследования на свинках и видя недостатки J-резервуаров, использовали колопласткиу у 31 больного. Функциональные результаты оказались заметно лучше. Интересный вариант ССО предложили В.В.Яновой с соавт. при низких резекциях ПК, когда опухоль располагается не выше 3 см от зубчатой линии анального канала. Эти авторы с 1989 г. делают в низведенной кишке две продольные насечки с последующим сшиванием их поперек, что создает S-образный изгиб и увеличивает объем кишки. Функция финктерного аппарата признана хорошей и удовлетворительной у 60.5% больных: 5-летнее выживание – 69%. Опыт авторов – лечение 700 больных РПК. Поиск лучших вариантов формирования толстокишечных резервуаров и оценка колоанальной функции в таких случаях продолжается. Совершенствование колопластических операций в этом плане, вероятно, займет определяющее место. В связи с тем, что рак прямой кишки, согласно исследованиям, обладает склонностью к лимфотропизму, именно лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки придается весьма важное значение.

Лимфогенное метастазирование рака ПК является одной из вероятных причин развития локорегионального рецидива после операции. Поэтому наряду с удалением первичной опухоли целью хирургического лечения является радикальное удаление зон регионарного метастазирования опухоли. Еще W.Miles в 1908 г. были определены три основные пути лимфогенного метастазирования при раке прямой кишки – восходящий, нисходящий и латеральный, что послужило началом разработки принципов лимфодиссекции при неопластических образованиях ПК.

• Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные лимфоузлы.

• Латеральное метастазирование затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы.

• Нисходящее метастазирование – паховые лимфоузлы.

 Периневральная инвазия. При наличии инвазии опухоли в нервную ткань метастазы в лимфоузлах обнаруживается в 81%, а без такового – в 37%.

Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен так же и для метастазов в лимфоузлы. Исходя из этой биологической особенности рака ПК, было сделано предположение, что, увеличив объем лимфаденэктомии, можно достичь снижения количества рецидивов. Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. Однако, результаты исследований не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между группами больных, которым проводились стандартная и расширенная лимфаденэктомия. Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, кровеносные и лимфатические сосуды. Используя данную методику, этим авторам удалось снизить частоту местных рецидивов до 5%, что, однако не удалось воспроизвести другим исследователям, но вновь возник интерес к расширенной лимфаденэктомии. Takahashi T. и соавт. предложили различать несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченную, стандартную и расширенную. Однако такое деление не является общепризнанным.

• Ограниченной лимфаденэктомии соответствует тотальная мезоректумэктомия.

• Стандартная лимфаденэктомия – ограниченная + высокая перевязка нижней брыжеечной артерии у аорты и удаление лимфоузлов по ходу подвздошных сосудов.

• Расширенная лимфаденэктомия – стандартная + лимфодиссекция в запирательном пространстве.

По мнению японских хирургов, ограниченная лимфаденэктомия показана при ранних стадиях рака прямой кишки, стандартная – при распространенном раке верхних отделов ПК, расширенная – при распространенном раке нижних отделов ПК. Данные о влиянии расширенной лимфаденэктомии на 5-летнюю выживаемость больных раком стадии В и С по Dukes весьма противоречивы. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования. Основным недостатком лимфаденэктомии является нарушение мочевой и половой функций, которые встречаются в 30% и 80 – 100% наблюдений соответственно. Такие нарушения могут быть связаны с разными причинами, но, несомненно, они возникают при пересечении вегетативных нервов таза. Выясняя функциональные результаты ССО выполненных по поводу РПК, мы также обращали внимание на частоту мочеполовой дисфункции у этих больных. Это послужило поводом для проведения собственных исследований по выяснению особенностей строения и расположения вегетативных нервов таза. Казалось бы очевидным, что для получения лучших функциональных результатов после низкой резекции ПК необходимо позаботиться о сохранении вегетативной иннервации органов таза, однако специальных исследований в этом плане очень мало. Вероятно, правы Yasutomi Masayuki et all. (1995 г.), которые пишут, что в предыдущие годы все внимание было сосредоточено на повышение радикальности операций. К этому нужно добавить, что не существует, а мы специально интересовались, специфических методов идентификации нервных структур (окраска, свечение и т.д.). Проблему составляет сохранение иннервации при резекциях ПК и ряд хирургов призывают бережно относиться к нервным структурам таза. В этом отношении нужно отметить определенную настойчивость и последовательность исследований японских хирургов. Сохранение вегетативных нервов малого таза при операциях у больных РПК реально при начальных формах ракового поражения при стадиях по Dukes А и В.

Окончательно неясным и спорным является вопрос о возможности и целесообразности сохранения гипогастральных нервов при более распространенных формах опухолевого поражения ПК, не пренебрегая онкологическими интересами. Оригинальные исследования T.Kono et all. (1998 г.), которые провели исследование на крысах по трансплантации тазовых нервов после их предварительного иссечения. Через 6 недель они уже регистрировали ритмичные сокращения мочевого пузыря у всех подопытных. Авторы делают смелый вывод, что трансплантация нервов таза успешно восстанавливает функцию мочевого пузыря и поэтому такую операцию можно рекомендовать в практику. Yasutomi M. et all. при низких резекциях ПК у 185 больных ранними формами ракового поражения всегда стремились сохранить пучки вегетативных нервов. Дисфункция мочеиспускания после операции уменьшилась до 15% (раньше – 33%), половая потенция снизилась до 21% (раньше – 81%), 5-летняя выживаемость – 81%. Sugihara Kenichi et all., сохраняя нервные пучки с обеих сторон при резекциях ПК отметили способность к произвольному мочеиспусканию у 93,5%, а половую потенцию – у 70,4%. При ранних раках ПК, замечают авторы, нервы должны сохраняться полностью, а при обнаружении метастазов опухоли в тазу – следует стремиться к сохранению нервов хотя бы с одной стороны. 5-летняя выживаемость составила при стадиях по Dukes А – 96,4%, В – 84,0%, С – 67,3%. Ishikura S. et all. (1999 г.) оперировали 50 больных низким РПК, сохраняя нервные тазовые пучки. 3-летняя выживаемость составила в среднем – 88%. При I-II стадиях – 97%, при III стадии – 73%. Авторы подчеркивают, что сохранение нервных пучков не было причиной местного рецидива раковой опухоли. Matsumoto A. et all. (1995 г.) обращают внимание на то, что рассечение пучка гипогастрального нерва с одной стороны не нарушает функцию мочевого пузыря. Sugihara K. et all. (1996 г.) при операции 214 больных с низким РПК сберегали нервы таза. У 70,4% мужчин сохранилась половая функция. 5-летняя выживаемость после таких операций составила: при стадии А – 96,4%, В – 84%, С – 67,3%. Интересна работа хирургов из Нидерланд. Хирурги этой страны обратили внимание на то обстоятельство, что после операций на ПК по поводу рака ее, возникает значительное число мочеполовых нарушений, что, безусловно, сказывается на КЖ этих пациентов. В связи с этим они пригласили японских хирургов и с их помощью оперировали 47 больных с низким раком ПК, которым сохраняли нервы таза. Мочевых расстройств не развилось ни у кого из больных. 19 из 30 мужчин были сексуально активны. Половое бессилие связано по их наблюдениям с повреждением гипогастрального сплетения. Для сохранения эякуляции необходимо сохранение верхнего гипогастрального сплетения. Авторы заключают, что операции с сохранением нервов таза должны стать хирургическим стандартом при оперативном лечении начальных форм рака прямой кишки. О возможности сохранения нервов таза при резекциях прямой кишки сообщают и отечественные авторы: Г.И.Воробьев с соавт., П.В.Царьков с соавт. А.И.Темников и Ю.П.Дугин.

Мы провели собственное исследование с целью изучить некоторые особенности и варианты расположения верхнего подчревного сплетения, подчревных нервов и их ветвей, с целью возможного сохранения их при операциях по поводу низкого рака ПК. Материалом для исследования послужили 12 бальзамированных и 5 нефиксированных трупов людей, умерших от причин не связанных с патологией органов малого таза. Методика исследования заключалась в проведении общей и специальной антропометрии, препарирования, зарисовки, протоколирования, фотографирования, видеозаписи. Верхнее подчревное сплетение формируется при слиянии вегетативных нервов расположенных впереди нижней части абдоминального отдела аорты и, как правило, по своей ширине соответствует поперечным размерам аорты в области ее бифуркации. В результате проведенных исследований было выявлено в основном два варианта строения верхнего подчревного сплетения – многоветвистая и маловетвистая формы. Многоветвистая форма представлена нервным сплетением в виде широкой «пластины», имеющей треугольную или трапецивидную форму с основанием обращенным вниз, образованной большим количеством нервных волокон, формирующих густую сеть ниже бифуркации аорты. При этом сплетение располагается кзади от позадипрямокишечной клетчатки и прямокишечных сосудов. Позади верхнего подчревного сплетения располагается пристеночный листок фасции таза и левая общая подвздошная вена. Нижний край сплетения определялся четко при выделении тупфером и располагался ниже мыса крестца (по средней сагиттальной линии) на 0,4 – 2,4 см. От нижнего края сплетения, являясь продолжением его, отходят правый и левый подчревные нервы. Они располагаются на заднебоковой поверхности таза и направляются вниз, вдоль и медиальнее мочеточников и внутренней подвздошной артерии. В местах перекреста мочеточника с маточной артерией или семенным протоком, эти нервы располагаются так, что артерия матки (семенной проток) находится спереди, а мочеточник сзади от нервов. В этой зоне нервы распадаются преимущественно на три группы нервных волокон, образуя нижнее подчревное билатеральное сплетение. Эти группы нервных волокон направляются соответственно: к мочевому пузырю, к матке (семенным пузырькам, простате), к прямой кишке. К стенке кишки волокна нервов подходят в составе боковой связки прямой кишки вместе со средней прямокишечной артерией и веной, располагаясь произвольно относительно друг друга. Маловетвистая форма строения нервов характеризовалась наличием отдельных, немногочисленных, относительно толстых волокон с единичными анастомозами между ними. Волокна сплетения так же располагаются кзади от позадипрямокишечной клетчатки, верхних прямокишечных сосудов и не связаны с этими образованиями. С учетом особенностей топографо-анатомического расположения автономных нервов таза, мы применили нерв-сберегающую технику оперирования при выполнении операций на прямой кишке по поводу рака ее различной локализации. Показанием к операции у всех больных была аденокарцинома. Большинство новообразований соответствовало стадии Dukes B с высокой и умеренной степенью дифференцировки опухоли и локализацией ее в средне и нижнеампулярном отделах. Преобладающим типом операции была низкая передняя аппаратная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Обязательными этапами операции у всех больных были: высокая перевязка нижнебрыжеечной артерии и вены непосредственно у аорты, иссечение мезоректальной клетчатки, определение формы верхнего подчревного сплетения, выделение, взятие на «держалку» и мобилизация правого и левого подчревных нервов. После предварительной перевязки нижних мезентериальных сосудов у аорты и пересечения сигмовидной кишки, мы считали необходимым выяснить особенности строения верхнего гипогастрального сплетения, а затем приступали к выделению правого и левого подчревных нервов, до этапа мобилизации прямой кишки. Ориентиром для определения верхнего гипогастрального сплетения является тазовый мыс, где нетрудно визуализировать его нижний край. Над поверхностью нерва тупфером сдвигали жировую ткань, брали его на “держалку” и преимущественно острым путем выделяли из параректальной клетчатки, передвигая “держалку” вниз к боковой связке прямой кишки. С помощью такого приема выделяли нерв с другой стороны. После этого подчревные нервы становились подвижными и смещаемыми в стороны на 5 – 6 см. Это обстоятельство является весьма важным, так как дает возможность производить иссечение мезоректальной клетчатки в необходимом объеме, без ущерба для онкологических принципов проведения операции. У большинства больных гипогастральные нервы никак не выделяются, а сливаются с окружающими тканями и представляются в виде тонкой и узкой “полоски”. Именно у таких пациентов подчревные нервы могут быть легко повреждены при мобилизации прямой кишки или иссечения мезоректальной клетчатки. Только у трех больных подчревные нервы были представлены хорошо контурирующимися, достаточно толстыми стволами и легко визуализировались. При дальнейшей мобилизации прямой кишки, мы старались выделить и визуализировать боковые связки ее (которые пересекаем на зажимах), с тем чтобы в инструмент, вместе со средними прямокишечными сосудами, попали только те веточки нижнего билатерального сплетения, которые направляются к стенке прямой кишки. Ветви идущие к другим органам малого таза, сохраняли с удалением окружающей их клетчатки. В тех случаях, когда раковая опухоль распространялась на окружающие ткани и вовлекала гипогастральный нерв с одной стороны, мы принебрегали им, соблюдая онкологические принципы оперирования и старались сохранить целостность подчревного нерва с другой стороны. Так мы оперировали трех больных. В тех же случаях, когда опухоль распространяется на окружающие ткани с вовлечением вегетативных нервов таза с обеих сторон, ее следует удалять единым блоком совместно с нервами. Мочевую функцию оценивали путем расспроса пациентов о характере позывов, частоте мочеиспускания и объеме выделяемой мочи, после удаления мочевого катетера, который вводили на 2 – 4 суток. У 94 % больных было свободное, произвольное мочеиспускание сразу после извлечения катетера Фоллея. Пациенты не отмечали разницы в характере позывов, частоте мочеиспускания и объеме мочи, по сравнению с дооперационным периодом. У всех сексуально-активных мужчин сохранилась половая функция.

Мы представили современное состояние проблемы, связанной с функциональными результатами после операций на прямой кишке при раковом поражении ее. Мы не склонны давать категорические рекомендации относительно выбора одного единственного способа лечения, для уменьшения частоты функциональных расстройств после операций на ПК. Знание литературы этой проблемы – залог для оперирующих хирургов правильно подойти к выбору нужной тактики в каждом конкретном случае. Однако несомненно, что соблюдение онкологических принципов оперирования нужно иметь в виду прежде всего. Далее – всегда следует стремиться к выполнению ССО, если даже для этого придется делать интерсфинктерные резекции ПК. Несомненно, оперирующим на ПК хирургам нужно освоить методику формирования толстокишечных резервуаров и колопластику. Бережное отношение к нервам таза – еще одна забота при операциях на ПК. Это реально, о чем свидетельствуют, как литературные данные, так и наши целенаправленные исследования и результаты проводившихся оперативных вмешательств.

Записаться на прием

Отделение колопроктологии   (812) 912-35-16

+7-921-912-35-16